利用開始希望日* 年 月 日 会社名* 会社名フリガナ* 申込人名* 申込人名フリガナ* 住所 郵便番号住所を自動入力 都道府県* 市区町村* 丁目・番地等* 建物名 設立年月日 年 月 日 電話番号* FAX番号 連絡用メールアドレス* 事業内容 -- 教育、学習支援業 医療、福祉 複合サービス事業 サービス業（他に分類されないもの） 公務（他に分類されないもの） 分類不能の産業 オプションサービス 郵便物転送サービス 郵便物受取 転送先は申込人住所と同じ 転送先は申込人住所と異なる 宛名* 宛名フリガナ* 住所 郵便番号住所を自動入力 都道府県* 市区町村* 丁目・番地等* 建物名 電話番号* 利用用途 本店または主たる事務所として 支店開設 セカンドオフィス その他 従業員数* -- 1〜50名 51〜100名 101〜300名 301〜1,000名 1,001名以上 ホームページＵＲＬ 鍵・書類等送付先 申込人住所と同じ 申込人住所と異なる 宛名* 宛名フリガナ* 住所 郵便番号住所を自動入力 都道府県* 市区町村* 丁目・番地等* 建物名 電話番号* 代表者 申込人と代表者が同じ 申込人と代表者が異なる 代表者名* 代表者名フリガナ* 住所 郵便番号住所を自動入力 都道府県* 市区町村* 丁目・番地等* 建物名 生年月日 年 月 日 電話番号* 電話番号（携帯）* 連絡用メールアドレス* 契約・連絡担当者 申込人と契約・連絡担当者が同じ 申込人と契約・連絡担当者が異なる 担当者名* 担当者名フリガナ* 住所 郵便番号住所を自動入力 都道府県* 市区町村* 丁目・番地等* 建物名 生年月日 年 月 日 電話番号* 電話番号（携帯）* FAX番号 連絡用メールアドレス* 申込人との関係* 内容を確認する